Pied & Cheville
APONÉVROSITE PLANTAIRE ET ÉPINE CALCANÉENNE : QUI EST LE COUPABLE ?
La douleur au talon est fréquente et peut devenir très gênante au quotidien ou lors de la pratique sportive. Une radiographie montre parfois une épine calcanéenne, ce qui peut faire penser qu’elle est responsable de la douleur.
En réalité, la douleur provient le plus souvent d’une fasciite plantaire, également appelée aponévrosite plantaire. L’épine calcanéenne peut être présente sans provoquer aucune douleur.
L'ANATOMIE :
L’aponévrose plantaire ou fascia plantaire est une membrane fibreuse très épaisse localisée à la partie plantaire du pied. Elle est de forme triangulaire, s’insérant à la partie postérieure du pied sur le calcanéum, s’élargissant vers l’avant du pied pour se terminer sur les têtes métatarsiennes.
Elle a pour rôle de soutenir l’arche interne du pied et de protéger les tendons sus-jacents.
Cette membrane s’intègre dans un complexe fibreux plus important : le complexe Suro-Achilléo-Plantaire. En effet, l’aponévrose plantaire est en fait le prolongement du fascia postérieur de jambe (aponévrose achilléenne).
Ainsi ce complexe fibreux prend naissance en arrière du genou se prolonge en arrière de la jambe par le tendon d’Achille, se réfléchit sur le calcanéum (= os du talon) pour se terminer sur les têtes métatarsiennes.
L’aponévrose plantaire apparaît ainsi comme la partie plantaire d’une structure plus globale
LA PATHOLOGIE :
L’inflammation de l’aponévrose plantaire survient en cas de tractions anormales ou répétées sur celle-ci. Cela peut être le cas lors des sollicitations sportives importantes (une longue marche ou une course…) mais également par des troubles architecturaux de l’arrière pied, qu’ils soient statiques (plat, creux) ou dynamiques (valgus, pronation, varus…) entrainant une mise en tension excessive de l’aponévrose.
Des causes mécaniques comme le surpoids ou la manutention d’objets lourds peuvent également être retrouvées. Cette traction sur l’aponévrose va être à l’origine de contraintes mécaniques sur les 2 insertions de l’aponévrose : ces tractions se reportent sur une zone large en avant (pression basse), mais sur une zone très limitée en arrière, au niveau de l’insertion calcanéenne, où les pressions seront les plus élevées.
C’est donc cette traction importante sur une zone limitée qui sera à l’origine des douleurs talonnières et des éventuels signes radiographiques.
La fasciite plantaire peut survenir après une reprise sportive, une augmentation de la marche ou de la course, une station debout prolongée ou un changement de chaussures.
LA CLINIQUE :
L’aponévrosite plantaire est la principale cause de douleur du talon ou « talalgie ». Elle se caractérise par une douleur du talon, aggravée à l’appui et la marche ; obligeant les patients à une marche sur l’avant pied ou le bord externe du médio-pied.
Le symptôme le plus caractéristique est une douleur sous le talon, souvent particulièrement importante lors des premiers pas le matin ou après une période de repos. Elle peut ensuite diminuer après quelques minutes de marche et réapparaître lors d’une activité prolongée.
LE DIAGNOSTIC :
Le diagnostic est avant tout clinique sur une douleur reproduite à la palpation de la face inférieure du talon, souvent en face interne, parfois sur la face externe.
La douleur est également reproduite par la mise en tension de l’aponévrose, en flexion dorsale de cheville avec appui sur les têtes métatarsiennes. Un bilan radiographique permet de rechercher des signes de gravité ou de chronicité sous la forme d’une ossification de son insertion calcanéenne (d’où le nom « d’épine calcanéenne » ou épine de LENOIR).
L’IRM et l’échographie permettent de confirmer le diagnostic en révélant l’inflammation de l’aponévrose et en recherchant des signes de gravité (fissurations).
L’épine calcanéenne est une petite excroissance osseuse située sous le calcanéum, l’os du talon.
Contrairement à une idée reçue, elle n’est généralement pas directement responsable de la douleur. Une épine peut être visible sur une radiographie chez une personne qui ne souffre absolument pas.
À l’inverse, une fasciite plantaire peut provoquer des douleurs importantes sans aucune épine calcanéenne.
Il ne faut donc pas chercher à « traiter la radiographie », mais à traiter la cause des symptômes.
LES TRAITEMENTS MEDICAUX (NON CHIRURGICAUX)
LE TRAITEMENT CHIRURGICAL
LES TRAITEMENTS MEDICAUX (NON CHIRURGICAUX)
L’adaptation du chaussage avec des chaussures plus amortissantes et intégrant un léger talon est un moyen simple de diminuer les douleurs au début de la symptomatologie. Les traitements médicamenteux (antalgiques et anti-inflammatoires), prescrits par votre médecin traitant, permettent de lutter contre la douleur et l’inflammation aiguë.
La diminution des facteurs favorisants comme le repos ou la perte de poids sont les premiers moyens à envisager. La correction de troubles architecturaux du pied par la confection d’orthèses plantaires (semelles orthopédiques) est un excellent moyen de soulager l’inflammation de l’aponévrose.
La kinésithérapie de rééducation, par étirement de l’aponévrose plantaire et de l’ensemble de la chaîne suro-achilléo-plantaire permet de faire diminuer la pression et de réduire l’inflammation.
Des massages transverses profonds peuvent aussi être pratiqués.
Le recours à des ondes de choc, de la mésothérapie, ou à une infiltration de dérivés cortisonés localement sont d’excellents moyens thérapeutiques pour diminuer l’inflammation.
En l’absence de traitement, l’appui talonnier devient de plus en plus douloureux, à l’origine d’une boiterie avec défaut d’appui et de difficultés de chaussage.
En dernier recours, il peut se former des nodules fibreux au sein de l’aponévrose inflammatoire. Il peut même survenir une rupture de celle-ci.
Illustration : BruceBlaus, CC BY-SA 4.0 (recadrée), via Wikimedia Commons
LE TRAITEMENT CHIRURGICAL
Point important : L’image « d’ossification » de l’insertion calcanéenne de l’aponévrose plantaire est souvent interprétée par les patients comme la cause de leur douleur, sous la forme d’une « pointe douloureuse » qui devrait être retirée.
Pourtant, cette « pointe osseuse » n’a rien de douloureux en soi : elle n’est que la traduction de la tension mécanique de l’insertion osseuse de cette aponévrose.
Ainsi, le traitement passera par l’allongement de l’aponévrose mais la résection de l’ossification n’a aucun intérêt !
Quand le traitement médical ne suffit pas, le recours à une prise en charge chirurgicale peut vous être proposé. Le traitement chirurgical consiste en la section partielle ou totale de l’aponévrose plantaire ; celle-ci cicatrisant ensuite en position détendue, faisant ainsi chuter la pression au sein de celle-ci. L’inflammation disparaît ensuite d’elle-même.
Parfois, le traitement chirurgical s’inscrit dans une prise en charge plus complexe de correction de troubles architecturaux du médio ou de l’arrière pied ; l’intervention sur l’aponévrose plantaire n’est alors qu’une étape de libération du médio ou de l’arrière pied.
FAUT-IL OPÉRER UNE ÉPINE CALCANÉENNE ?
La chirurgie de l’épine calcanéenne est exceptionnelle.
La présence d’une épine sur une radiographie ne constitue pas une indication opératoire. Une intervention ne peut être envisagée qu’après une prise en charge médicale prolongée, lorsque les douleurs restent importantes et que le diagnostic est clairement établi.
La majorité des patients évoluent favorablement sans chirurgie, même si la récupération peut parfois prendre plusieurs mois.
L’HOSPITALISATION :
L’hospitalisation est généralement ambulatoire, mais peut faire appel à une nuit d’hospitalisation devant des problèmes de santé ou un isolement social.
L’ANESTHESIE :
Une consultation préopératoire avec un médecin anesthésiste-réanimateur est obligatoire. Ce médecin vous expliquera, lors de cette consultation, les modalités et les choix possibles d’anesthésie adaptée à la chirurgie et à vos problèmes de santé.
Lors de cette consultation, il sera également fait le point sur vos traitements médicamenteux. De nouveaux traitements pourront également être mis en place, que cela soit avant ou après l’intervention. Les plus fréquemment utilisés sont des anticoagulants, des antibiotiques, des antalgiques, des anti-inflammatoires… ils comportent bien sûr des risques spécifiques.
L’anesthésie opératoire pourra être locorégionale (anesthésie englobant un segment de membre, de la jambe aux orteils), rachidienne (anesthésie du bassin et des membres en piquant entre deux vertèbres) ou anesthésie générale.
LA TECHNIQUE:
L’intervention dure environ 30 à 45 min. Elle consiste en la section partielle ou totale de l’aponévrose plantaire ; quelques centimètres avant son insertion calcanéenne. La cicatrisation du fascia se fait ensuite spontanément en quelques semaines, en position détendue, faisant chuter les pressions sur les insertions osseuses, notamment sur l’insertion calcanéenne.
L’incision est réalisée sur la face interne du talon, sa longueur dépend de la technique chirurgicale utilisée.
Plusieurs techniques chirurgicales sont possibles :
- À « ciel ouvert », c’est à dire sous contrôle de la vue, par une courte incision de moins de 10cm.
- En chirurgie percutanée, par une incision punctiforme de quelques millimètres, permettant la section de l’aponévrose par un fin bistouri, sous contrôle d’un amplificateur de brillance (=appareil de radiographie opératoire) pour contrôler la position de l’instrument.
- Sous endoscopie : à l’aide d’une caméra introduite par une incision de 1 centimètre environ, permettant la section de l’aponévrose guidée par l’image vidéo.
Un garrot est souvent utilisé, pour interrompre temporairement l’arrivée de sang au niveau de la zone opératoire. Celui-ci peut être mis en place au niveau de la cuisse, de la jambe ou même de la cheville.
Au cours de l’intervention, votre chirurgien peut se trouver face à une situation ou un événement imprévu ou inhabituel imposant des actes complémentaires ou différents de ceux qui étaient prévus initialement.
Une fois réveillé et l’intervention terminée, la démarche de votre chirurgien et les actes réalisés vous seront expliqués.
LE POST-OPERATOIRE :
L’APPUI
En fonction des habitudes de votre chirurgien et de la technique opératoire, une immobilisation de quelques semaines peut vous être prescrite. L’appui partiel est généralement permis (utilisation de béquilles possible) les premières semaines, en fonction des phénomènes douloureux.
Un chaussage large mais fermé est en général repris vers la 3ème semaine. Le retour à un chaussage habituel se fait entre 2 et 3 mois.
L’ŒDEME POST-OPERATOIRE
L’œdème (gonflement du pied et des orteils) est habituel en chirurgie du pied, et n’est pas une complication. La prise en charge de l’œdème est essentielle non seulement pour atténuer la douleur mais aussi pour améliorer la qualité de la cicatrisation: ainsi, une certaine période de repos, de surélévation et la mise en place d’une contention veineuse (Chaussettes de contention ou bas à varices) peuvent être utiles.
Cet œdème peut durer longtemps (plusieurs semaines, voire plusieurs mois) et ne prête le plus souvent pas à conséquence : il peut obliger à adapter transitoirement les chaussures.
LA DOULEUR
La douleur post-opératoire de ce type de pathologie pose généralement peu de difficultés. Même si des antalgiques forts peuvent être utilisés dans les suites immédiates, le retour à la maison avec des antalgiques simples est la règle.
Il est également parfois utilisé une anesthésie plus ou moins prolongée et complète du membre opéré (bloc anesthésique ou anesthésie loco-régionale) pour diminuer ou supprimer les douleurs les plus importantes des premiers jours. Un arrêt de travail est généralement nécessaire après l’intervention chirurgicale. Sa durée est en moyenne de 6 semaines mais dépend de votre activité professionnelle et des gestes chirurgicaux réalisés.
LES CONSULTATIONS POST-OPERATOIRES :
Un suivi post opératoire vous sera proposé par votre chirurgien. Son rythme dépendra du geste opératoire et de votre évolution. Les premières consultations portent sur la surveillance de la cicatrisation, de l’état local et la reprise de l’appui.
Les consultations ultérieures concernent la récupération fonctionnelle, la sédation des phénomènes douloureux et la remise en charge complète.
Et APRÈS L’INTERVENTION ?
Même si l’intervention est courte et a généralement lieu lors d’une hospitalisation ambulatoire ; les suites opératoires sont longues pour que les phénomènes douloureux diminuent (de 3 à 6 mois environ).
En effet, cette pathologie évolue généralement depuis de nombreux mois ou années avant le recours à la chirurgie. Ainsi, le temps de diminution des phénomènes inflammatoires et de la cicatrisation complète de l’aponévrose plantaire est longue, se faisant sur de nombreuses semaines.
Adapté de la fiche d’information de la SFCP (Société Française de la Chirurgie du Pied)
FOIRE AUX QUESTIONS :
Une douleur sous le talon, particulièrement importante lors des premiers pas du matin, est très évocatrice. Le diagnostic est principalement clinique.
L’épine calcanéenne fait-elle mal ?
Pas nécessairement. Elle peut être totalement asymptomatique.
Comment faire disparaître une épine calcanéenne ?
Il n’est généralement pas nécessaire de la retirer. Le traitement vise surtout à soulager la fasciite plantaire responsable des douleurs.
Peut-on continuer le sport ?
Oui, mais il est généralement nécessaire d’adapter temporairement l’intensité et de reprendre progressivement.
CONCLUSION :
La fasciite plantaire est une cause fréquente de douleur au talon. L’épine calcanéenne souvent visible sur les radiographies n’est généralement qu’un élément associé et n’est pas forcément responsable des symptômes.
Une prise en charge adaptée permet dans la grande majorité des cas de retrouver progressivement un pied indolore et de reprendre ses activités sportives.
Comment savoir si j’ai une fasciite plantaire ?