Hanche
La prothèse totale de la hanche ou PTH est une des interventions les plus pratiquées en France avec environ 130000 poses de première intention par an.
Les deux principales indications d’une telle intervention sont la fracture déplacée du col fémoral, et l’arthrose de la hanche (coxarthrose) qui survient généralement après 60 ans.
Chez les patients plus jeunes, plusieurs autres pathologies peuvent être à l’origine d’une telle intervention: dysplasie, polyarthrite rhumatoïde, nécrose avasculaire, conflit fémoroacétabulaire dépassé, etc..
Dans le cas d’une arthrose de la hanche, le cartilage érodé et desséché ne peut plus assurer le glissement sans frottement des surfaces articulaires. Le contact des os dénudés lors du mouvement articulaire devient de plus en plus douloureux et enraidissant.
DÉFINITION D'UNE PTH:
Le remplacement articulaire par une prothèse est l’excision des surfaces articulaires abimées et l’installation de surfaces artificielles neuves, glissantes, et indolores, reproduisant fidèlement la morphologie et la mobilité d’une hanche native.
La préparation à l'intervention:
Une préparation de l’état médical général est indispensable avant l’intervention, comprenant notamment:
- Un bilan cardiologique: Votre cardiologue doit évaluer votre état cardiaque et certifier de l’absence de contre-indication à la chirurgie.
- Un bilan dentaire: Votre dentiste doit certifier de l’absence de foyer infectieux dentaire,
- Si vous êtes diabétique, votre diabète doit être bien équilibré. Un diabète mal contrôlé augmente le risque d’infection et les problèmes de cicatrisation.
- Vérification de l’absence d’infection latente dans votre corps, notamment une infection urinaire
- Un bilan sanguin général
Suivra une consultation avec l’anesthésiste, qui analysera l’ensemble de ces éléments, et vous proposera le type d’anesthésie en fonction: Anesthésie générale (vous dormez complètement tout au long de l’intervention) ou sous rachianesthésie (injection dans le dos comme une péridurale, seul le bas du corps est anesthésié). Chaque modalité d’anesthésie a ses avantages.
Si vous avez envie de ne rien voir, entendre ou sentir, l’anesthésie générale est idéale pour vous. Si vous appréhendez l’endormissement et vous préférez garder un sens de « contrôle » de la situation, vous pouvez demander une rachianesthésie. La prothèse de hanche ne peut pas se faire sous anesthésie locale pure.
Planification chirurgicale:
Nous réalisons au préalable une planification digitale ou sur calques de la prothèse. Il s’agit de déterminer à l’avance les tailles et formes d’implants correspondant à l’anatomie du patient, et permettant de reproduire fidèlement les mouvements et anatomie de l’articulation native (amplitude de mouvement, longueur du membre inférieur, tension appropriée des tissus notamment du hauban musculaire des fessiers).
Dans les cas où l’anatomie fémorale ou acétabulaire est inhabituelle, il est nécessaire de réaliser une planification 3D de la prothèse.
Nous avons par ailleurs la possibilité de simuler l’amplitude de mouvement de la prothèse planifiée, et d’ajuster avec précision la position de chaque implant dans les 3 plans de l’espace pour optimiser cette amplitude au maximum et éviter d’éventuels conflits mécaniques. L’impression 3D nous a également rendu service dans la planification de certains cas difficiles de dysplasie de la hanche ou de reprise de PTH.
L'intervention:
La chirurgie dure classiquement une heure de temps. Cette durée peut varier selon la difficulté du cas.
Vous êtes allongé sur le dos sur une table spécialisée permettant la mobilisation de la hanche opérée dans tous les plans de l’espace.
La voie d'abord chirurgicale:
Plusieurs voies d’abord chirurgicales existent pour poser une PTH. Statistiquement, la voie d’abord la plus utilisée en France reste la voie postérieure (de Moore), qui nécessite la section du muscle grand fessier et de certains muscles pelvitrochantériens pour arriver à l’articulation. Elle donne un accès facile à l’articulation et permet une extension à la diaphyse fémorale si besoin, mais connait un taux de luxation légèrement plus élevé et une récupération fonctionnelle légèrement plus prolongée que d’autres voies d’abord.
Nous avons fait le choix de n’utiliser la voie postérieure de Moore que pour les changements difficiles de prothèses (reprise de PTH difficile) et les situations où une voie antérieure mini-invasive serait contre-indiquée.En effet, nous posons la grande majorité de nos prothèses de hanche par voie antérieure mini-invasive.
Il s’agit d’une voie décrite par l’allemand C. Hueter puis développée par R. Judet, M. Siguier et E. Letournel en France (trois pionniers de la chirurgie orthopédique dans le monde). Il s’agit d’une voie permettant l’accès à la hanche sans section musculaire. L’incision cutanée fait en moyenne 10cm et se situe à l’avant de la cuisse proximale.
Pour une telle chirurgie, il s’agit d’une petite incision. Mais ce qui confère réellement à la voie antérieure son appellation de voie « mini-invasive » est la préservation des structures profondes, notamment des muscles. A chaque palier de profondeur, les muscles sont successivement écartés de part et d’autre, pour arriver à la face antérieure de l’articulation de la hanche.
Une fois le geste articulaire terminé et la prothèse posée, les écarteurs sont enlevés et les muscles reprennent naturellement leur place anatomique. Il n’y a pas de suture musculaire à faire.
Suites post-opératoires :
Une fois l’intervention terminée, vous êtes transféré(e) en salle de réveil, où vous émergez tranquillement de l’anesthésie, sous l’œil vigilant des infirmières de la salle. Une radiographie de contrôle est systématiquement demandée et montrée au chirurgien, afin de vérifier encore une fois la position des implants.
Vous restez en moyenne une à trois heures au réveil, puis un brancardier vous remonte dans votre chambre. Je passe vous voir avec les infirmières en fin de journée pour vous donner les consignes post-opératoires, mais également pour vous faire marcher.
La récupération rapide et peu douloureuse est un des atouts principaux de la voie antérieure mini-invasive, et la majorité de nos patients arrivent à se mettre debout et faire quelques pas dans les couloir, le soir même de l’intervention. Même s’ils ont droit à un appui total sur les deux jambes, je recommande fortement à mes patients de marcher avec deux béquilles pendant au moins deux semaines. Il s’agit d’une protection contre les faux mouvements et les glissades, le temps de récupérer un contrôle parfait de tous les mouvements.
Le lendemain matin, un kinésithérapeute passe vous voir. Il vous fait marcher, vous apprend à béquiller, et vous fait faire quelques marches d’escaliers. Si vous êtes suffisamment à l’aise à la marche et que votre bilan sanguin de contrôle est bon, la sortie peut être validée. La majorité de nos patients arrivent à rentrer à domicile le lendemain de l’intervention. Les douleurs post-opératoires sont en général très bien contrôlées par les cachets qui vous sont prescrits et s’estompent largement à partir de la 2ème semaine.
Une piqure quotidienne d’anticoagulants pendant 4 à 6 semaines écarte le risque de thrombophlébite post-opératoire. La rééducation pendant les deux premiers mois suivant une PTH est assez simple: Il faut marcher, à votre rythme, en augmentant jour après jour la distance et la fréquence, pour remettre progressivement en forme vos muscles qui ont souffert pendant des années de la maladie arthrosique.
Si besoin, des exercices et séances de rééducation suivront avec un kinésithérapeute, au delà des deux premiers mois.
