Hanche
L’arthroscopie de la hanche est une technique récente, en plein développement depuis une quinzaine d’années, permettant la réparation de l’articulation, quand elle n’est pas encore trop abimée. Elle fait donc partie des traitements préservateurs de la hanche native.
En effet, nous nous rendons compte de plus en plus qu’au moins 40% des arthroses de hanche seraient dues à des lésions anciennes non traitées, ou à de petits défauts anatomiques entrainant la destruction lente et progressive de l’articulation.
La chirurgie préservatrice de la hanche, notamment l’arthroscopie, permet de réparer ces lésions et défauts anatomiques chez les patients avant que les dégâts articulaires ne deviennent irréversibles et que la prothèse de hanche soit la seule solution restante.
L’arthroscopie est l’introduction dans l’articulation d’une camera ainsi que d’instruments fins pour réaliser une intervention chirurgicale sans délabrement tissulaire. Il n’y a pas de section musculaire, et les cicatrices sont ponctiformes.
Ce procédé permet donc d’avoir une récupération plus rapide, raison pour laquelle les arthroscopies sont le plus souvent réalisées en ambulatoire.
Quelles pathologies peut-on traiter avec une arthroscopie de hanche?
1) Le conflit fémoro-acétabulaire (CFA):
Il s’agit d’une pathologie dynamique, qui se caractérise par la butée anormale du col fémoral contre le rebord du cotyle lors de la flexion et rotation de la hanche. Le labrum et le cartilage sur ce rebord sont écrasés à répétition, conduisant à leur fissuration.
Cette butée peut provenir soit de la présence d'une bosse osseuse sur le col fémoral (effet came), soit d'un rebord cotyloïdien trop proéminent (effet pince ou tenaille). La combinaison des deux déformations est fréquente. On parle alors de conflit mixte.
Certains sports à grandes amplitudes sont particulièrement pourvoyeurs de conflits, tels que les sports de combat, la danse classique, le ballet etc. Certains métiers le sont également, notamment ceux qui nécessitent un accroupissement par terre (ex: carreleurs, mécaniciens) , ou une flexion extrême prolongée ou répétitive de la hanche (ex: chauffeurs de taxi).
L’intervention consiste à limer les zones osseuses réalisant le conflit, au niveau du fémur et/ou du cotyle, à l’aide d’une fraise arthroscopique motorisée. On est souvent amenés également à réparer des lésions séquellaires du conflit, telles que les déchirures du labrum ou du cartilage.
2) Les lésions du labrum
Le labrum est un joint élastique attaché à la périphérie du cotyle, qui assure l’étanchéité et la stabilité de la hanche. Il a la même consistance qu’un ménisque dans le genou, un peu comme du caoutchouc souple.
Sa lésion est parfois isolée mais elle est le plus souvent secondaire à d’autres pathologies, comme le conflit fémoro-acétabulaire ou l’instabilité de hanche. C’est cette lésion qui est souvent la cause des douleurs.
Lors d'une arthroscopie, l'objectif principal est de sauver le labrum en réalisant une suture: Des harpons insérés dans l'os (ancres) permettent de le refixer sur le rebord du cotyle .
Les parties du labrum qui sont trop effilochées et non amenables à une suture sont débridées en essayant de conserver le maximum de tissu labral possible.
3) Les lésions du cartilage
Comme les lésions du labrum, elles sont le plus souvent secondaires à un conflit fémoro-acétabulaire ou à une instabilité de la hanche. Lorsque ces lésions sont peu évoluées, elles peuvent bénéficier d’un traitement sous arthroscopie.
Les gestes techniques possibles sont multiples, selon les indications: microperforations osseuses, greffe de cartilage, mosaicoplastie etc.
4) Les pathologies synoviales
La synoviale est la membrane qui tapisse la surface intérieure de toute articulation. Elle produit un liquide lubrifiant appelé liquide synovial, et a un rôle biochimique et immunologique important.
Certaines pathologies synoviales peuvent entraîner la destruction du cartilage de la hanche.
Les plus fréquentes sont la chondromatose synoviale (formation de "flocons" de cartilage dans la cavité articulaire), et la synovite villonodulaire (épaississement de la membrane synoviale sous forme de villosités et de nodules). Il s'agit de pathologies tumorales bénignes dans les deux cas, mais l'inflammation qui les accompagne peut être très douloureuse et résistante au traitement non chirurgical, d'où la nécessité d'intervenir.
L’arthroscopie permet la confirmation diagnostique visuelle et par biopsies intraarticulaires, ainsi que le traitement par débridement (partiel ou complet selon la pathologie) de la membrane synoviale.
Elle permet également d’enlever les "flocons" de cartilage de la cavité articulaire.
5) Les tendinites et tendinopathies de la hanche
C’est l’inflammation d'un ou plusieurs tendons autour de la hanche qui entraine vos douleurs et votre gêne. Il peut s’agir d’une simple inflammation, ou de lésions plus importantes comme la fissure ou la rupture du tendon. On parle alors de tendinopathie.
Il s'agit le plus souvent des tendons du moyen fessier, du petit fessier, ou de l'iliopsoas.
Comme pour la coiffe des rotateurs à l'épaule, un avivement avec réparation du tendon abimé peut être réalisé à ciel ouvert ou par arthroscopie, selon le type, l'étendue et le siège de la lésion. Des ancres permettent si besoin de refixer le tendon sur son insertion osseuse.
6) La micro instabilité de la hanche
Il s'agit d'une trop grande laxité de votre articulation, ou d'un cotyle peu profond, entrainant un défaut de couverture de la tête fémorale, ce qui peut entrainer des lésions du labrum et/ou du cartilage.
Le traitement s'adresse à la capsule articulaire, qui contient les ligaments stabilisant la hanche et peut être retendue. On parle de plicature capsulaire.
Dans les cas sévères où il existe un défaut de couverture majeur de la tête fémorale chez un patient très jeune, une butée de hanche peut être réalisée. Il s'agit de greffer un petit pavé osseux sur le toit du cotyle pour le rendre plus couvrant.
Y-a-t-il une alternative à l’opération ?
Dans la majorité des cas, le traitement médical d’une douleur de hanche est un passage obligatoire.
Nous disposons d’une multitude de « petits moyens » pour essayer de contrôler les symptômes sans chirurgie: Eviter les mouvements traumatiques ou les positions extrêmes, infiltrations, injection de PRP, anti-inflammatoires et antalgiques etc.
Une kinésithérapie bien conduite peut être d’une utilité déterminante: par un travail spécifique de correction de certains mouvements, et en renforçant prioritairement les groupes musculaires qui éloignent les os en conflit, elle peut améliorer les symptômes, et éviter la chirurgie.
Si le traitement médical bien suivi s’avère insuffisant et que le retentissement des symptômes sur vos activités physiques et sportives est important, la réalisation d’une arthroscopie de hanche devient nécessaire.
Votre intervention :
Dans le mois qui précède l’intervention, vous passerez une consultation avec l’anesthésiste, qui analysera l’ensemble des éléments médicaux vous concernant, et vous proposera le type d’anesthésie en fonction: Anesthésie générale (vous dormez complètement tout au long de l’intervention) ou rachianesthésie (injection dans le dos comme une péridurale, seul le bas du corps est anesthésié). Vous pourrez lui faire part de vos préférences. Chaque modalité d’anesthésie a ses avantages. Si vous avez envie de ne rien voir, entendre ou sentir, l’anesthésie générale est idéale pour vous.
Si vous appréhendez l’endormissement et vous préférez garder un sens de « contrôle » de la situation, vous pouvez demander une rachianesthésie. L’arthroscopie de hanche ne peut pas se faire sous anesthésie locale pure.
Lors de l’intervention, vous êtes allongé sur le dos sur une table spéciale, appelée table orthopédique. Elle nous permet de positionner et maintenir les jambes et donc la hanche. L’arthroscopie de la hanche est le plus souvent réalisée sous contrôle radiologique à l’aide d’un arceau radiographique mobile.
Dans la majorité des cas, votre intervention est réalisée en ambulatoire. Je passerai vous voir dans votre chambre en fin de journée avant votre sortie et vous donnerai les consignes post-opératoires, ainsi que les ordonnances (pansements, antalgiques, kiné etc). Vous aurez probablement à marcher avec des béquilles pendant quelques semaines, avec ou sans appui du coté opéré, selon votre cas. Une piqure quotidienne d’anticoagulant est nécessaire pour éviter le risque de phlébite. Dans certains cas, un traitement antiinflammatoire à forte dose est prescrit pour une courte période pour éviter la formation de calcifications tissulaires post-opératoires.
Nous nous revoyons régulièrement pour des consultations de suivi, et nous planifierons ensemble au fur et à mesure les étapes de la rééducation, ainsi que la reprise progressive des activités habituelles, notamment le sport, le travail et la conduite automobile.
Le résultat final de la chirurgie ne peut être évalué qu’à partir de 6 mois et parfois jusqu’à 1 à 2 ans. N’oubliez pas que votre articulation a été malade pendant plusieurs mois, voire plusieurs années. Vos muscles se sont affaiblis en parallèle. Avec des efforts réguliers et bien mesurés, sans allez trop vite ni trop fort, vous ferez l’expérience d’une progression constante, parfois ponctuée de petits retours en arrière qui ne doivent pas vous inquiéter ou vous décourager!
